BBT mong nhận được sự trợ giúp của bạn đọc. Liên hệ số điện thoại 0912 414 848. Email: bslyhoa@gmail.com. Tài khoản: HỒ VĂN THUÂN. Số TK: 3801205203209. Ngân hàng Agribank Bắc Quảng Bình.


Tuesday, March 15, 2011

PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE

SỞ Y TẾ QUẢNG BÌNH                              PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE
Trạm y tế : Hải Trạch                                  Dùng cho người bị hậu quả chất độc
Số:                                                                        trong chiến tranh chống Mỹ


I, PHẦN HÀNH CHÍNH

Hôm nay ngày : 17 tháng 03 năm 2010
Hội đồng khám sức khỏe của : Trạm Y Tế xã Hải Trạch    gồm:
1, Hồ Văn Thuân .   Bs Trưởng Trạm y tế xã
2, Phạm Thị Lựu.    Y sỹ điều trị, nhân viên TYT
3, Hồ Thị Phương .  NHS Nhân viên TYT

Khám giám định sức khỏe cho:
1- Họ và tên:    Phạm Văn Bình                                    . Giới tính : Nam
2- Ngày, tháng, năm sinh: 1952
3- Quê quán : Thượng Hòa - Hải Trạch - Bố Trạch- Quảng Bình
4- Trú Quán  Thượng Hòa - Hải Trạch - Bố Trạch- Quảng Bình
5- Nghề nghiệp hiện nay :  Nội trợ
6- Tham gia chiến trường vùng:    Quảng Trị
7- Đối tượng :  Quân đội
( Ghi rỏ thuộc nhóm các đối tượng sau: Quân đội, công an, Dân chinh đảng, Thanh niên xung phong, hỏa tuyến, cán bộ địa phương , dân thường hoặc các đối tượng khác).


II, MỘT SỐ TÌNH HÌNH CHUNG CỦA ĐƯƠNG SỰ

1- Khả năng lao động :  Suy giảm  khả năng lao động
2- Tình hình sinh sản
a/ Vô sinh:
b/ Số lần sẩy thai (chửa trứng) của vợ:  
c/ Số lần sinh con của vợ (hoặc bản thân) : 6
d/ Số con bình thường:   2
e/ Số con bị dị dạng dị tật :  4          trong đó : Còn sống: 2
                                                                         - Đã chết : 2
III/ PHẦN KHÁM XÉT
1- Tổng tạng chung:  
2- Bệnh ngoài da:                     Bình thường                                         
4- Bệnh cơ xương khớp: Thái hóa cột sống L2,3,4
5- Bệnh ung thư ( Ghi cụ thể ung thư):  Không mắc
6- Các bệnh khác: Viêm dạ dày cấp, Tiểu đường típ II
7- Cận lâm sàng nếu có :

IV,  KẾT LUẬN
1, Bị mắc những bệnh gì: Thái hóa cột sống L2,3,4, Viêm dạ dày cấp, Tiểu đường típ II
2, Khả năng lao động : (Ghi rỏ 2 mức sau: Suy giảm  khả năng lao động,; không còn khả năng lao động ):  Suy giảm  khả năng lao động

                                                                                 Ngày 17 tháng 03 năm 2010
CÁC ỦY VIÊN                                                                         TRẠM TRƯỞNG TRẠM Y TẾ
1-                                                                                                                                                                                                     ( Ký tên, và đóng dấu)
2-                                                                                                                                                                                                     
3-                                                                                                                                                                                                     

No comments:

Post a Comment