BBT mong nhận được sự trợ giúp của bạn đọc. Liên hệ số điện thoại 0912 414 848. Email: bslyhoa@gmail.com. Tài khoản: HỒ VĂN THUÂN. Số TK: 3801205203209. Ngân hàng Agribank Bắc Quảng Bình.


Tuesday, March 15, 2011

PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE

SỞ Y TẾ QUẢNG BÌNH                   PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE
Trạm y tế : Hải Trạch             Dùng cho con đẻ bị dị dạng, di tật của bố mẹ
Số:                                              bị hậu quả chất độc trong chiến tranh chống Mỹ


I, PHẦN HÀNH CHÍNH


Hôm nay ngày : 17 tháng 05 năm 2010
Hội đồng khám sức khỏe của : Trạm Y Tế xã Hải Trạch    gồm:
1, Hồ Văn Thuân .   Bs Trưởng Trạm y tế xã
2, Phạm Thị Lựu.    Y sỹ điều trị, nhân viên TYT
3, Hồ Thị Phương .  NHS Nhân viên TYT

Khám giám định sức khỏe cho:
1- Họ và tên:    Phan Thị Hoa          . Giới tính : Nữ
2- Ngày, tháng, năm sinh: 1985
3- Quê quán : Trung Hòa - Hải Trạch - Bố Trạch- Quảng Bình
4- Trú Quán   Trung Hòa - Hải Trạch - Bố Trạch- Quảng Bình
5- Con dị dạng, dị tật thứ:  6

X



6- Khả năng lao động( chỉ tính người đủ 15 tuổi trở lên) : có          không
7- Họ tên Bố hoặc Mẹ ( người tham gia kháng chiến) : Phan Thanh Đương
8- Đối tượng :  Công An
( Ghi rỏ thuộc nhóm các đối tượng sau: Quân đội, công an, Dân chinh đảng, Thanh niên xung phong, hỏa tuyến, cán bộ địa phương , dân thường hoặc các đối tượng khác).


II, MỘT SỐ TÌNH HÌNH CHUNG CỦA ĐƯƠNG SỰ

1- Tổng tạng chung:   Bình thường
2- Cơ quan bị dị dạng, dị tật:
a/ Điếc:
b/ Mù:                              Không mắc
c/ Câm:
d/ Tâm thần :
e/ Thiểu năng trí tuệ :    Thiểu năng trí tuệ
g/ Các Bệnh về máu:                                     Không mắc
h/ Dị dạng dị tật khác:
3- Bệnh ngoài da:                 Không mắc                             
4- Bệnh cơ xương khớp: 
5- Bệnh ung thư ( Ghi cụ thể ung thư): Không mắc
6- Các bệnh khác:
7- Cận lâm sàng nếu có :

IV,  KẾT LUẬN
1, Bị mắc những bệnh gì: Thiểu năng trí tuệ
2, Khả năng lao động : (Ghi rỏ 2 mức sau: Dị dạng dị tật nhẹ còn khả năng lao động,; Dị dạng dị tật nặng không còn khả năng lao động ): Dị dạng dị tật nặng, không còn khả năng lao động
3, Khả năng tự lực trong sinh hoạt :  (Ghi rỏ 2 mức sau: Suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt; không còn khả năng tự lực trong sinh hoạt): Không còn khả năng tự lực trong sinh hoạt.


                                                                                  Ngày 17 tháng 5 năm 2010
CÁC ỦY VIÊN                                                       TRẠM TRƯỞNG TRẠM Y TẾ
1-                                                                                                                                                                                                     ( Ký tên, và đóng dấu)
2-                                                                                                                                                                                                     
3-                                                                                                                                                                                                     


No comments:

Post a Comment