PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE

SỞ Y TẾ QUẢNG BÌNH                   PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE

Trạm y tế : Hải Trạch             Dùng cho con đẻ bị dị dạng, di tật của bố mẹ

Số:                                              bị hậu quả chất độc trong chiến tranh chống Mỹ

I, PHẦN HÀNH CHÍNH

Hôm nay ngày : 17 tháng 05 năm 2010

Hội đồng khám sức khỏe của : Trạm Y Tế xã Hải Trạch    gồm:

1, Hồ Văn Thuân .   Bs Trưởng Trạm y tế xã

2, Phạm Thị Lựu.    Y sỹ điều trị, nhân viên TYT

3, Hồ Thị Phương .  NHS Nhân viên TYT

Khám giám định sức khỏe cho:

1- Họ và tên:    Phan Thị Hoa          . Giới tính : Nữ

2- Ngày, tháng, năm sinh: 1985

3- Quê quán : Trung Hòa - Hải Trạch - Bố Trạch- Quảng Bình

4- Trú Quán   Trung Hòa - Hải Trạch - Bố Trạch- Quảng Bình

5- Con dị dạng, dị tật thứ:  6

X

6- Khả năng lao động( chỉ tính người đủ 15 tuổi trở lên) : có          không

7- Họ tên Bố hoặc Mẹ ( người tham gia kháng chiến) : Phan Thanh Đương

8- Đối tượng :  Công An

( Ghi rỏ thuộc nhóm các đối tượng sau: Quân đội, công an, Dân chinh đảng, Thanh niên xung phong, hỏa tuyến, cán bộ địa phương , dân thường hoặc các đối tượng khác).

II, MỘT SỐ TÌNH HÌNH CHUNG CỦA ĐƯƠNG SỰ

1- Tổng tạng chung:   Bình thường

2- Cơ quan bị dị dạng, dị tật:

a/ Điếc:

b/ Mù:                              Không mắc

c/ Câm:

d/ Tâm thần :

e/ Thiểu năng trí tuệ :    Thiểu năng trí tuệ

g/ Các Bệnh về máu:                                     Không mắc

h/ Dị dạng dị tật khác:

3- Bệnh ngoài da:                 Không mắc                             

4- Bệnh cơ xương khớp: 

5- Bệnh ung thư ( Ghi cụ thể ung thư): Không mắc

6- Các bệnh khác:

7- Cận lâm sàng nếu có :

IV,  KẾT LUẬN

1, Bị mắc những bệnh gì: Thiểu năng trí tuệ

2, Khả năng lao động : (Ghi rỏ 2 mức sau: Dị dạng dị tật nhẹ còn khả năng lao động,; Dị dạng dị tật nặng không còn khả năng lao động ): Dị dạng dị tật nặng, không còn khả năng lao động

3, Khả năng tự lực trong sinh hoạt :  (Ghi rỏ 2 mức sau: Suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt; không còn khả năng tự lực trong sinh hoạt): Không còn khả năng tự lực trong sinh hoạt.

                                                                                  Ngày 17 tháng 5 năm 2010

CÁC ỦY VIÊN                                                       TRẠM TRƯỞNG TRẠM Y TẾ

1-                                                                                                                                                                                                     ( Ký tên, và đóng dấu)

2-                                                                                                                                                                                                     

3-